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外来のご案内

≪妊婦対象≫ 出生前検査/出生前カウンセリング専用予約フォーム

電話が大変混雑しており、スムーズな予約や予約変更を行っていただくために、原則としてインターネットでの予約をお願いしております。

※カタカナでご入力ください

生年月日
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※ハイフンなし半角数字でご入力ください。
※必ず連絡のとれる電話番号でお願いいたします。

※半角英数字でご入力ください

※確認用です。半角英数字でご入力ください
※ご自身のメール受信の設定により、自動返信が迷惑メールフォルダなどに振り分けられてしまう場合があります。

榊原記念病院の受診歴
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※半角数字10ケタでご入力ください

出産予定日
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※半角数字でご入力ください

当フォーム記入日の妊娠週数
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※半角数字でご入力ください

妊娠方法
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胎児の数
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出生前検査/出生前カウンセリングを希望された理由を教えてください。(※複数選択可)
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希望している出生前検査を教えてください。(※複数選択可)
必須
着床前検査(PGT-Aなど)はされていますか?
必須
今回の妊娠で、胎児に関して何らかの指摘がありましたか?
必須
治療でヘパリン注射をしていますか?
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NIPTをご希望される場合は、パートナーの方にも検査の同意を確認しています。 1人でのカウンセリングも可能ですが、検査日(採血日)は別日になります。 NIPT希望の有無にかかわらず、カウンセリングの日に来られる方について教えてください。

来院予定
必須

出生前検査/出生前カウンセリング ご予約可能日

  • 夫婦/カップルでのご来院が難しい場合や、妊娠週数が早い場合などは、検査実施まで何度かご来院いただく可能性があります。
  • また、検査結果は、ご来院いただき直接お話しさせていただきます。郵送対応はしていません。

NIPT・初期精密超音波/コンバインド検査を希望される場合

火曜日 PM 水曜日 PM 木曜日 AM 木曜日 PM 金曜日 PM
NIPT
(10~15週)
初期精密超音波
コンバインド検査
(11~13週)
- - -

どの検査を受けるか悩んでいる場合、クアトロ検査・羊水検査を希望される場合

火曜日 PM 水曜日 PM 木曜日 AM 木曜日 PM 金曜日 PM
出生前
カウンセリング
(9週~)
出生前検査後、当院で中期・後期のフォローアップエコー検査を希望しますか? 
必須

下記案内事項にご同意いただけましたらチェックしていただき、予約申し込み・問い合わせフォームをお送りください。

  • 榊原記念病院 産婦人科ホームページで出生前検査の詳細や料金について確認しました。
  • カウンセリング時間は60-90分程度かかります。
  • 当院初診の方は事務手続きのため予約時間の30分前に来院してください。
  • 最後の妊婦健診から2週間以上あいている場合は、当院で胎児心拍確認をさせていただく場合があります。(+1100円)
  • NIPTをご希望の場合は、妊婦健診をしている病院/クリニックからの紹介状が必要です。出生前カウンセリング当日に、必ずご持参ください。
上記の案内事項について
必須

送信確認

※予約フォーム確認は、平日(月~金)9:00〜16:00です。時間外・休日着信分は、平日の確認・対応になります。
※順番に、担当者より電話にてご連絡させていただいているため、お時間がかかります。
ご了承いただけましたら「個人情報保護方針」に同意の上、送信してください。

上記の送信確認について
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