診断書/証明書のご案内

お申し込みからお受け取りまでの流れ

1. 01

   料金の確認

   発行をご希望の書類を「各種資料の料金」一覧でご確認いただき、料金をお確かめください。

   文書名	文書料(税込み)
   病院書式診断書	4,400円
   保険会社提出用診断書	8,800円
   英文診断書	11,000円
   小児慢性特定疾病医療意見書	4,400円
   臨床調査個人票	5,500円
   身体障害者診断書・意見書	6,600円
   その他の診断書・意見書	文書により異なりますので お尋ねください。
   育成医療の診断書	入院申込時に事務職員より 説明いたします。

2. 02

   窓口でのお申し込み

   必要な書類をダウンロードし印刷ご準備のうえ、1階文書窓口までお越しください。

   • • • お申し込みに必要な書類

         • 診断書・証明書等申込書
         • 内容確認書（お申し込みの場合）
           1. 病院書式診断書・証明書
           2. 小児慢性特定疾病医療意見書
           3. 臨床調査個人票（心筋症）・（心筋症以外）
           4. 障害年金診断書・障害状態確認届
           5. 身体障害者診断書・意見書
         • 委任状（代理の方が申し込まれる場合）
         • 指定の用紙（生命保険など、提出先から指定されている場合）
         • 診察券
         • 申し込まれる方の本人確認書類（マイナンバーカード等顔写真付きのもの）
         • 「診断書・証明書等申込書」「内容確認書」「委任状」は文書窓口にもご用意しています。

   申し込み手続き後、自動精算機にてお支払いください

   • 遠方にお住まいの方など、窓口でのお申込みが難しい方は電話でご相談ください。
3. 03

   文書の作成

   お申し込みから作成完了まで、通常3週間程度お時間をいただいております。
   休診日や担当医の状況により、さらに日数がかかる場合がございます。

4. 04

   お受け取り

   原則として配達記録の残るレターパックライトでお送りいたします。
   ご来院時にお受け取りを希望される方はお申し出ください。

   お申込に際しての注意事項（必ずお読みください）

   • 下記文書は、申し込まれる前に主治医にご相談ください。
     傷病手当金支給申請書・労務不能期間証明書・身体障害者診断書（新規）・臨床調査個人票（新規）・小児慢性特定疾病医療意見書（新規）・国民年金、厚生年金保険診断書
   • 文書により、診察・検査が必要な場合や医師の判断で作成できない場合もございます。
   • 作成済の診断書への追記はお受けできません。
   • お申し込み後、患者さんのご都合によるキャンセルおよび返金はできません。
   • 文書出来上がり後6か月以上お受取りがない場合は、破棄させていただきます。