アクセス

メニュー

TOP
HOME

外来のご案内

予約変更フォーム

電話が大変混雑しており、スムーズな予約や予約変更を行っていただくために、原則としてインターネットでの予約をお願いしております。

当院は救急医療機関であり、多くの患者さんが診療をお待ちになっているため、原則として予約の変更は行っておりません。

ご理解・ご協力のほどよろしくお願いいたします。
予約のキャンセルまたは予約日まで1週間以内の場合は、下記時間内に電話にてご連絡ください。

月~金 9:00~16:00 TEL:0570-04-5489

 
必須

外来診察予約フォーム【変更】

※半角数字10ケタでご入力ください

生年月日
必須
必須
必須
必須
性別
必須

※ハイフンなし半角数字でご入力ください。
※必ず連絡のとれる電話番号でお願いいたします。

※半角英数字でご入力ください

※確認用です。半角英数字でご入力ください
※ご自身のメール受信の設定により、自動返信が迷惑メールフォルダなどに振り分けられてしまう場合があります。

連絡先が受診されるご本人でない場合

紹介状の有無
必須

送信確認

※予約フォーム確認は、平日(月~金)9:00〜16:00です。時間外・休日着信分は、平日の確認・対応になります。
※順番に、担当者より電話にてご連絡させていただいているため、お時間がかかります。
ご了承いただけましたら「個人情報保護方針」に同意の上、送信してください。

送信確認
必須