病院について
保険外併用療養費のうち、患者さんが選択して受けることが認められている療養にかかる費用を「選定療養費」といいます。
原則、診療情報提供書(紹介状)をお持ちでない場合は、選定療養費として初診時7,700円/再診時5,500円(税込み)がかかります。
以下の場合は、選定療養費はかかりません。
| 内容 | 料金(税込) |
|---|---|
| 初診時選定療養費 | ¥7,700 |
| 再診時選定療養費 | ¥5,500 |
選定医療として、1日につき¥2,723(税込)が自己負担となります。
個室等の料金については、病室のご案内ページをご覧ください。
病気で入院された場合、経済的負担軽減のため「限度額適用認定証」をご活用ください。
窓口での支払が高額になる場合、加入する健康保険で「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関窓口に提示すると1か月(1日から末日まで)ごとの窓口でのお支払い負担額を軽減することができます。(所得に応じて自己負担額が決まります)
当院では、オンライン資格確認システムで限度額情報の適用区分が確認できます。
適用区分が確認できますと、「限度額適用認定証」の発行手続きが不要となります。
限度額適用認定制度をご利用されない場合でも、上記表の自己負担限度額を超えた医療費は、健康保険から後日支払われます。上記申請窓口へ申請してください。
申請窓口にて、用紙に必要事項を記入し、に領収証を添えて提出します。
償還までに通常2~3ヶ月かかります。
保険診療分以外の医療費(差額室料、食事療養費、診断書料、分娩費など)は該当しません。
健康保険に加入している方が対象です。
【お問い合わせ】ご不明な点は、入院受付またはソーシャルワーカーにご相談ください。
| 所得区分 | ひと月ごとの 自己負担限度額 |
多数回該当 | 食事代 (1食) |
|
|---|---|---|---|---|
| ア | 年収:約1160万円~ 健保:標準報酬月額83万円以上 国保:年間所得901万円超 |
252,600円+(医療費-842,000)×1% | 140,100円 | 510円 |
| イ | 年収:約770万円~約1160万円 健保:標準報酬月額53万円~79万円未満 国保:年間所得600万円超 901万円以下 |
167,400円+(医療費-558,000)×1% | 93,000円 | 510円 |
| ウ | 年収:約370万円~約770万円 健保:標準報酬月額28万円~50万円未満 国保:年間所得210万円超 600万円以下 |
80,100円+(医療費-267,000)×1% | 44,400円 | 510円 |
| エ | 年収:約156万円~約370万円 健保:標準報酬月額26万円以下 国保:年間所得210万円以下 |
57,600円 | 44,400円 | 510円 |
| オ | 住民税非課税の方 | 35,400円 | 24,600円 | 240円 ※190円 |
| 所得区分 | ひと月ごとの 自己負担限度額 |
多数回該当 | 食事代 (1食) |
||
|---|---|---|---|---|---|
| 世帯単位 (入院・外来) |
個人単位(外来) | ||||
| 現役並所得 III |
年収:約1160万円~ 健保:標準報酬月額83万円以上 国保:課税所得690万円以上 |
252,600円 +(医療費-842,000)×1% |
140,100円 | 510円 | |
| 現役並所得 II |
年収:約770万円~約1160万円 健保:標準報酬月額53万円~79万円 国保:課税所得380万円以上 |
167,400円 +(医療費-558,000)×1% |
93,000円 | 510円 | |
| 現役並所得 I |
年収:約370万円~約770万円 健保:標準報酬月額28万円~50万円 国保:課税所得145万円以上 |
80,100円 +(医療費-267,000)×1% |
44,400円 | 510円 | |
| 一般 | 年収:約156万円~約370万円 健保:標準報酬月額26万円以下 国保:課税所得145万円未満 |
57,600円 | 18,000円 (年間上限:144,000円) |
44,400円 | 510円 |
| 低所得者 II |
住民税非課税の方 | 24,600円 | 8,000円 | 24,600円 | 240円 ※190円 |
| 低所得者 I |
住民税非課税の方 (所得が一定以下) |
15,000円 | 8,000円 | 15,000円 | 110円 |
87,430円(自己負担限度額)の支払い、後日高額療養費の申請が不要となります。
*自己負担限度額:80,100円+(1,000,000円-267,000円)+1%=87,430円
30万円を医療機関窓口で支払って、後日高額療養の申請により、212,570円が払い戻され、87,430円の自己負担となります。
同じ月の医療費総額100万円だった場合の各区分の窓口負担額の違い(前期高齢者・後期高齢者の方)
| 所得区分(標準報酬月額) | 保険証 負担割合 |
限度額適用 認定証* |
1か月の 自己負担限度額 |
|---|---|---|---|
| 現役並Ⅲ(83万円以上) | 3割 | × | 254,180円 |
| 現役並Ⅱ(53万円〜79万円) | 3割 | ◯ | 171,820円 |
| 現役並Ⅰ(28万円〜50万円) | 3割 | ◯ | 87,430円 |
| 一般(26万円以下) | 1割・2割 | × | 57,600円 |
| 低所得Ⅱ(住民税非課税) | 1割 | ◯ | 24,600円 |
| 低所得Ⅰ(住民税非課税/所得が一定以下) | 1割 | ◯ | 15,000円 |
*限度額適用認定証が◯の場合は対象となる方のみです。申請は加入されている保険組合となります。
同じ月の医療費総額100万円だった場合の各区分の窓口負担額の違い
| 所得区分(標準報酬月額) | 保険証のみ | 保険証+限度額認定証 |
|---|---|---|
| ア(83万円以上) | 30万円 | 254,180円 |
| イ(53万円〜79万円) | 30万円 | 171,820円 |
| ウ(28万円〜50万円) | 30万円 | 87,430円 |
| エ(26万円以下) | 30万円 | 57,600円 |
| オ(低所得者住民税非課税) | 30万円 | 35,400円 |
| 検査名 | 料金 |
|---|---|
| NIPT | 121,000円 (初診料+出生前カウンセリング料・NIPTカウンセリング料+NIPT検査費用) |
| 初期超音波検査による 染色体異常リスク評価(FMF認定者) |
36,300円 (別途、初診/再診料がかかります) |
| 胎児心臓精密超音波検査 | 11,000円 (自費の場合 状況によっては保険適応になることがあります) |
| 中期・後期 胎児形態 スクリーニング超音波検査 |
初回 20,000円 2回目 16,500円 (当院でNIPT、初期精密超音波検査、クアトロ検査を受けた方) ※別途、初診/再診料がかかります |
| クアトロ検査 | 16,500円 |
| 羊水染色体検査 | 約160,000円 |
1.分娩費用
通常経腟分娩の場合 680,000円
帝王切開分娩の場合 590,000円
2.産科医療補償制度掛金
+ 12,000円
3.出産一時金
- 500,000円
支払い金額 =
1.分娩費用
+ 2.産科医療補償制度掛金
- 3.出産一時金
分娩の日や時間によって加算金額が発生します(時間外/休日/深夜)
10,000円〜(部屋により異なります)
・無痛分娩 120,000円
→36週までの間に無痛分娩クラスの受講が必要です。(受講料:1,100円)
・新生児聴覚スクリーニング検査 5,000円
→東京都では2019年4月1日分娩から初回検査費用の一部が助成されます。新生児聴覚検査受診票をお持ちください。
7,150円
妊娠20週頃に予約金20万円をお支払いいただきます(現金のみ対応)
出産一時金の直接払い制度利用に関する書類を提出していただきます。
予約金を除いた金額をお支払いいただきます。(お支払いにクレジットカード利用可能)
無痛分娩費用 120,000円
当院は、東京都の「無痛分娩費用助成等事業」の対象医療機関です。
助成制度を利用するには、いくつかの条件があります。
詳細は、東京都福祉局 無痛分娩費用助成のページをご確認ください。
対象:2週間前に当院で出産し、健診を希望される方
金額:1,500円
| 内容 | 料金(税込) |
|---|---|
| CD(1枚につき) | ¥2,200 |
| RI画像プリント(1回分につき) | ¥1,650 |
| カテーテル画像プリント(1回分につき) | ¥550 |
| フィルム(1枚につき) | ¥880 |
| 各種検査報告書(1検査につき) | ¥110 |
| 光沢紙プリント(1枚につき) | ¥220 |
| 検査結果等(1枚につき) | ¥55 |
| 手術写真(1回分につき) | ¥2,200 |
| 内容 | 料金(税込) |
|---|---|
| 基本料 | ¥2,200 |
| 診療録(紙)白黒コピー代(1枚につき) | ¥55 |
| 診療録(紙)カラーコピー代(1枚につき) | ¥110 |
| 画像、シネフィルム等 CD/DVD(1枚につき) | ¥2,200 |
| 閲覧のみ(医師同席希望の場合) 30分 | ¥11,000 |
| 閲覧のみ(セーフティーマネージャー同席)10分 | ¥1,100 |
| 医療相談(1回) | ¥5,500 |
|---|---|
| セカンドオピニオン 60分 | ¥33,000 |
| セカンドオピニオン 30分 | ¥22,000 |
| お薬手帳 | ¥33 |
|---|---|
| 室内履き | ¥2,090 |
| 診察券 再発行料 | ¥220 |
| 水薬カップ | ¥33 |
| 水薬スポイト | ¥22 |
| スポイトシリンジ | ¥264 |
| 水薬セット | ¥55 |
| 半錠器 | ¥1,386 |
| T字帯(1枚) | ¥385 |
| エンゼルセット | ¥6,600 |
| 寝衣 | ¥3,850 |
| 蛍光灯スタンド(1日) | ¥110 |
| 持込み料金1日(小児科) | ¥55 |