外来診察予約フォーム【初診】

電話が大変混雑しており、スムーズな予約や予約変更を行っていただくために、原則としてインターネットでの予約をお願いしております。

初診時選定療養費について

原則、診療情報提供書(紹介状)をお持ちでない場合は、選定療養費として初診時7,700円/再診時5,500円(税込み)がかかります。 詳しくはこちらをご参照ください。

必須

外来診察予約フォーム【初診】

受診される方のお名前必須
フリガナ必須

※カタカナでご入力ください

生年月日必須

※半角数字でご入力ください

性別必須
電話番号必須

※ハイフンなし半角数字でご入力ください。

※必ず連絡のとれる電話番号でお願いいたします。

メールアドレス必須

※半角英数字でご入力ください

メールアドレス(確認用)必須

※確認用です。半角英数字でご入力ください

※ご自身のメール受信の設定により、自動返信が迷惑メールフォルダなどに振り分けられてしまう場合があります。

連絡先が受診されるご本人でない場合
お名前

ご本人との関係

診察のご希望をうかがいます
科目
担当医

紹介状の有無必須
病名または簡単な症状必須

希望日時・曜日などありましたらご記入ください(複数希望可)

※特に記載がなければ一番早い予約日時をご連絡いたします。

メッセージ欄

送信確認必須